정신분열증 진단기준, 원인, 치료

정신분열증

1. 정신분열증 진단기준

목소리를 듣거나 사람들이 나를 해칠 것 같거나 현실감을 잃은 적이 있나요?
● 다음 중 2가지 이상 증상(반드시 망상, 환각, 와해된 언어 중 하나는 포함)이 1개월 동안(성공적으로 치료된 경우 1개월 이하일 수도 있음) 많은 날에 나타난다.
      ● 망상
      ● 환각
      ● 와해된 언어
      ● 심하게 와해된 행동이나 긴장증적 행동
      ● 음성 증상들
● 장해가 시작된 후 상당 부분 시간 동안, 1가지 이상 주요 영역의 기능 수준(직업, 대인관계, 자기 돌봄)이 장해 시작 전보다 현저하게 저하되어야 한다(아동기, 청소년기 발병 시 대인관계, 학업적 또는 직업적 기능에서 기대되는 수준에 이르지 못해야 한다)
● 장해가 계속 진행되고 있다는 징후가 최소 6개월 이상 지속. 이러한 6개월 기간에는 기준 1을 충족시키는 증상들을 나타내는 1개월 이상의 기간과 전국기 또는 잔류기 증상이 나타나는 기간을 포함할 수 있다. 이러한 전구기나 잔류기 동안, 장해 징후는 단지 음성증상들로만 나타나거나 기준 1에 열거된 항목들 중 2가지 이상 증상이 약화된 형태로 나타날 수 있다.
● 분열정동장애와 정신증적 특성을 가진 주요우울장애 또는 양극성 장애의 가능성이 배제되어야 한다. 즉, 1) 주유 우울 삽화나 조증 삽화가 활성기 증상과 할게 동시에 나타난 적이 없어야 한다. 2) 만약 기분 삽화가 활성기 증상과 함께 나타났었다면, 그것은 활성기와 잔류기의 전체 기간 중 짧은 기간 동안에만 나타난 것이어야 한다.
● 이러한 장해가 물질이나 다른 의학적 질환의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다.
● 아동기에 발병하는 자폐스펙트럼 장애나 의사소통장애를 지닌 과거력이 있을 경우, 정신분열증 진단에 필요한 다른 증상에 더해서 현저한 망상이나 환각이 1개월 이상 나타날 경우에만 정신분열증을 추가적으로 진단한다.

 

● 현재의 심각도 구분
증상의 현재 심각도(지난7일 동안)는 0(존재하지 않음 0부터 4(존재하며 심각함)까지 5점 척도에서 평가

 

정신분열증은 조현병이라고 지칭하며, 현악기의 줄을 고르다는 뜻으로, 치료가 가능한 정신기능의 부조화임을 나타냄. 정신분열증 진단기준에서 활성기 증상은 주요 진단특징 5가지 중 2개 이상 증상이 1개월 이상 나타나는 것, 잔류기는 장애 활성기와 회복기 사이의 과도기적 단계, 전구기는 정신분열이 곧 시작될 것이라는 예고신호. 주된 증상에 따라 정신분열증은 세부 하위유형이 있는데, 분명한 망상과 환청을 나타내는 망상형, 음성 증상을 주로 나타내는 해체형, 긴장증적 증상을 나타내는 긴장형, 다양한 증상들로 유형 분류가 힘든 감별불능형, 정신분열증 증상이 약화된 상태로 지속되는 잔류형을 구분. 하지만 DSM-5에서는 이런 구분이 모호하다고 보고, 대신 긴장증이 수반되는지 여부만 나타내고 있음.

 

흔해 10대 후반에서 30대 중반 사이 발병. 발병연령 중앙값은 남성의 경우 20대 초반, 여성의 경우 20대 후반. 아동기 발병 사레도 있지만 매우 드물고 청소년기 이전 발병 역시 드묾. 남성이 여성보다 빨리 발병하는 경향, 여성의 경우 기분증상이 더 심하나 예후는 남성보다 양호. 물론 45세 이후, 60세 이상 고령자에게도 발병함. 늦게 발병 경우가 여성에게 많고, 청력상실과 같이 감각결핍이 흔히 동반. 유병률은 연구에 따라 0.2-2.0%까지 보고, 평생유병률은 0.3-0.7%로 추정. 발병은 급성일 수도 있고, 잠행성 일수도 있지만 대부분 다양한 증상이 서서히 나타나는 전구기를 보이다가 결국 몇몇 활성기 증상이 출현하면서 정신분열증으로 판단.

 

2. 정신분열증 원인

생물학적 요인
유전적 요인, 뇌의 구조적 또는 기능적 결함, 신경전달물질 이상 등 뇌의 장애로 간주. 가계연구, 쌍생아 연구, 입양아 연구 통해 유전적 요인 발겨지고 있음. 직계가족, 친척에서 유병률이 높게 나타나 취약한 발병 소인이 유전. 정신분열증에 특정 안 단일유전자(ex. 6번, 22번 염색체) 이상, 여러 유전자 복합적 관계와 환경적 요인과의 상호작용이 중요하다는 주장도 있음. 전두엽 부분이 많이 위축, 뇌 속에 뇌 척수액을 담고 있는 뇌실이 확장되어 있다는 보고도 있음. 뇌 안에 신경전달물질(생각, 감정, 지각, 행동 등 모든 것을 뇌 안에 정해진 통로 통해 전달해 주는 물질로 60여 종)인 생화학물질이 존재하는데 그중 하나인 도파민 활동이 과다할 때 나타난다는 도파민 가설. 또 도파민 과잉활동 수준은 주로 양성증상 나타내는 환자에게만 발견, 도파민 수준이 높다는 주장 대신 도파민 수용기의 장애라는 주장도 있음. 도파민과 세로토닌의 2가지 신경전달물질의 수준이 높으면 정신분열증이 나타난다는 세로토닌-도파민 가설도 있음. 이밖에 출생 전 태내조건, 출생 시 문제, 출생직후 등 여러 생물학적 환경이 원인이 될 수 있지만, 그 인과관계 잘 밝혀지진 않음. 청소년기 후기에 뇌의 전두엽, 연합피질에서 선택적 시냅스 솎아내기(제거 또는 소멸)를 하는데 매우 중요한 시기이나, 이때 과도한 시냅스 솎아내기가 정신분열적 증상과 관련.

특이소질(취약성)-스트레스 모델
정신분열증에 취약한 어떤 특이소질을 물려받고, 이를 촉발시키는 스트레스가 결합되어 정신장애가 유발된다는 주장. 취약한 특이소질을 지녀도 감당하기 어려운 스트레스가 없으면 정신분열증 없이 살아갈 수 있고, 정신분열증이 발병해도 스트레스가 줄어들면 증상이 감소되고 병전 기능수준으로 회복될 수 있음을 가정.

 

사회환경적 요인
사회계층이 낮은 가정에서 발생빈도 높으며, 이들이 주위 사람들로부터 좋지 못한 대우를 받게 되고, 교육, 사회로부터의 보상을 받을 수 없었던 것이 모두 스트레스 원인으로 작용. 이를 사회 유전적 가설이라고 함. 하지만 사회 유전적 산물이 아니라 정신분열증 환자들의 부적응적 증상들로 인해 빈곤층이 모여사는 곳으로 옮겨가게 된다는 상반된 주장도 있음. 이곳이 사회적 압력이 적고 있어도 개인 능력으로 쉽게 감당할 수 있는 지역이라는 사회편류이론. 이외에도 이민, 도시화, 산업화 등이 발병에 영향. 유병률이 이민자들, 도시 거주자들, 선진국과 교류 늘어나는 제3세계 국가에서 높게 나타남. 사회적 지지체계, 의사소통 복잡성, 사회 낙인효과, 등이 영향 미침.

 

가족이론
병적인 가족관계의 영향, 특히 어머니의 부적절한 양육태도. 어머니 성격이 지배적, 내담, 갈등 많을 때 걸리기 쉽고 이런 어머니를 정신분열증 유발적 모친이라고 함. 부모가 이중적 의미를 지닌 의사소통을 하는 경향이 있고, 이를 이중구속가설이라고 함. 부모가 서로 상반된 의사전달을 한다든지, 이전과 서로 상반되는 명령을 하거나 감정표현을 한다든지, 부모와 쉽게 직접 의사소통할 수 없는 것 등 이중구속 장면에 지속적으로 노출될 때 발현. 하지만 이에 대한 인과관계가 잘 밝혀지지 못하고 있음. 부부관계에서 모든 통제권을 완전히 상실한 수동적 배우자가 자녀에게 과도하게 집착하고 의존하게 하는 편향적 부부관계, 부부가 만성적인 갈등상태에서 서로 요구를 무시하고 자녀를 자기편으로 만들기 위해 경쟁하는 분열적 부부관계도 위험요인으로 작용. 여성 정신분열증 환자 부모가 분열적 부부관계 유형이 많다고 알려짐.

심리적 요인
스트레스는 정신분열증 유전적 취약성인 특이소질을 촉발시키는 요인. 정신분석에서는 환자에게 일종의 상징적 의미가 있다고 보는데, 심리적 갈등으로부터 자신의 붕괴를 방어하기 위한 수단으로 나타난 것이 정신분열증. 신경증과 마찬가지로 이드의 충동과 자아상 간의 정신내적 갈등이 정신분열증으로 표현된 것이고, 신경증보다 심리적 갈등과 방어기제가 훨씬 크게 작용한 결과라는 갈등모델, 이드 충동의 극복을 시도하며 외부세계로 향했던 리비도의 에너지가 점차 내부로 향하여 자폐적 세계로 철수하게 되면 심리적 적응 기능이 손상되어 나타나는 것이라는 결손모델, 외부적 자아경계(외부세계와 자아 분리)와 내부적 자아경계(의식 경험과 무의식 경험)에 투여되는 에너지 불균형으로 나타난 것이라는 자아경계의 붕괴모델이 있음. 이들 모두 자아기능 약화 또는 손상과 관련 있고, 환자들의 발병 전 성격은 대체로 분열성 성격, 분열형 성격이 많음.

인지적 요인
주의기능에서 주의 폭이 지나치게 확대된 경우, 외부 자극에 대해 매우 예민한 반응, 외부로부터 오는 부적절한 정보를 억제하지 못해 정보의 홍수에 빠져들고 심리적 혼란을 경험하며 이를 방어하기 위해 망상 발달, 무감각 태도, 사회적 관계 회피 고립함. 또 의식에 침투하는 부적절 정보를 억제하지 못해 비논리적, 와해된 사고와 언행 나타냄. 망상형 정신분열증 환자나 급성 정신분열증 환자들이 이 경우에 속함. 반대로 주의 폭이 지나치게 협소해지면 외부자극을 포착하지 못하고 둔감한 반응 보이며 주위 일에 전혀 관심을 나타내지 않아 냉담하고 자신만의 세계로 철폐함. 비망상형 정신분열증 환자나 만성 정신분열증 환자들이 이 경우에 속함. 어느 경우든 주의 기능에 결함이 초래, 다시 인지적 지각적 판단에 방해를 초래, 사고장애를 유발, 정신분열증적 증상을 지속시키게 됨. 따라서 인지적 요인은 원인적 요인이라기보다 결과적 요인, 이로 인해 인지적-지각적 변화가 초래된 것이라고 볼 수 있음. 인지적 결함은 재발요인과도 관련 깊고, 전두엽 피질의 기능이상 때문이라고 함.

명명모델과 경험적 모델
사회적으로 습득한 역할에 불과다하든 관점인 명명모델은 장애 원인에 관심이 없고 어떤 특정한 진단명이 부여되었느냐, 명명되었냐를 강조. 이들이 수행하는 사회적 역할이 곧 장애를 뜻하면서 명명과정에 의해 결정되는 것이고, 이 관점에서 정신분열증은 고의적으로 자신의 진단을 조작할 수 있음. 또한 정신분열증이 질병이 아닌 문제 있는 경험이나 행동을 표출한 것이라는 경험적 모델은 정신분열증적 경험이나 행동은 삶을 추구하고 어려운 상황을 극복하기 위한 일종의 책략, 자신의 진실한 내적 자아발견을 위한 노력이라고 볼 수 있음.

 

3. 정신분열증 치료

1950년대 항정신제라 부르는 수많은 약들이 개발되며 크게 발전. 흔히 신경이완제라고도 함. 약물 종류에 따라 흥분, 초조감, 흥분성 증상을 진정, 흥미결여나 자폐적 위축 등 결핍성 증상을 호전, 양성 증상을 억제하는 효과 있으나 부작용도 많음. 따라서 심리치료와 함께 병행되어야만 함. 정신역동치료는 환자와 지지적 관계형성 통해 정신분석에 기초한 자아기능 강화에 초점, 사회기술훈련은 사회생활에 필수적인 대인관계 향상과 대처기술 가르치는 것, 인지행동치료는 부적응적 사고내용 변화시키고 인지적 적응능력 향상시켜 부적응적 행동 수정하는 것, 가족치료는 비정상적 가족관계를 정상적 가족관계로 바꾸고 이를 위해 환자와 가족 간 효과적인 감정표현과 원만한 의사소통 이뤄지게 하는 것, 집단치료는 동료들로부터 지지와 격려 받고 사회적 상호작용 기술을 익히게 하는 것. 약물치료를 잘 받는 환자가 심리치료도 잘 임하는 경향 있고, 여러 치료 방법으로 증상이 호전되지 않을 시 전기충격치료가 시행되곧 하는데 경우에 따라 극적인 효과가 있다는 보고가 있음.